Abdominal Injury / Ext.สุมาลิน ชุมคช‏

โดย admin | วันที่ 30.08.2010 | เปิดดู 18713 | ตอบ 0 | แจ้งลบ

Abdominal Injury

Pathophysiology of Injury
  แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ
1. Blunt abdominal injury : พบได้บ่อยกว่า มี 2 mechanism คือ compression force (M/C liver and spleen) และ deceleration force
2. Penetrating abdominal injury : แบ่งเป็น stab wound ซึ่งถ้ามีการบาดเจ็บที่บริเวณ lower chest/pelvis/flank/back จะต้องคิดถึงการบาดเจ็บที่ท้องด้วยเสมอ และgunshot wound ซึ่งการประเมินหาทางเข้าและทางออกของแผลจะสามารถบอกได้คร่าวๆถึงอวัยวะที่ได้รับอันตราย
Diagnosing Abdominal Injury
1. Solid visceral injuries : มักมาด้วยอาการของการเสียเลือด คือ มีhypotension, tachycardia, skin change, mental confusion  ซึ่งเป็นอาการที่ไม่จำเพาะ สามารถพบได้ในผู้ป่วย trauma ทั่วไป การตรวจร่างกาย พบ abdominal tenderness, distention, tympany  แต่ผู้ป่วยบางรายอาจไม่แสดงอาการในช่วงแรกๆได้ ดังนั้น การใช้การตรวจร่างกายเพียงอย่างเดียว อาจทำให้วินิจฉัยผิดพลาดได้
2. Gastrointestinal injuries : มักมาด้วยอาการของการเสียเลือดร่วมกับมี peritoneal irrigation ซึ่งผู้ป่วยที่มี traumatic brain injury or intoxication อาจไม่พบก็ได้ นอกจากนี้  ถ้ามีการบาดเจ็บบริเวณอื่นร่วมด้วย เช่น long bone fracture ก็อาจตรวจไม่พบอาการปวดท้องได้
3. Retroperitoneal injuries : ในช่วงแรกๆอาจไม่แสดงอาการ โดยมักเกิดvascular injury ทำให้มี hematoma เกิดขึ้น แบ่งได้เป็น
a. Upper central (Zone I)  ประกอบด้วย aorta, vena cava, renal vessels, portal vein, pancreas and duodenum ซึ่งเป็นอวัยวะที่สำคัญทั้งสิ้น ดังนั้นการบาดเจ็บในบริเวณนี้ จึงมีอัตราการเสียชีวิตที่สูงมาก จำเป็นต้องผ่าตัด
b. Lateral (Zone II) ได้แก่บริเวณ Lt.+Rt. Flanks ประกอบด้วยไต, suprapelvic ureters, Rt.+Lt. mesocolon ปกติไม่จำเป็นต้องผ่าตัด
c. Lower (Zone III) ร่วมอุ้งเชิงกราน ประกอบด้วย rectum, posterior bladder, pelvic ureter โดย hematomaบริเวณนี้ที่เกิดจาก penetrating trauma จะต้องผ่าตัดเท่านั้น  ส่วนใน blunt trauma นั้นมักเกิดhematomaบริเวณนี้เมื่อมี pelvic fracture ร่วมด้วย ซึ่งถ้ามีความจำเป็นต้องผ่าตัดในส่วนอื่นๆนั้น ไม่ควรเปิดเข้ามาในบริเวณนี้ในครั้งแรกของการผ่า เพราะการ releasing tamponade จะเพิ่มอัตราการตายได้มากขึ้น
4. Diaphragmatic injuries : CXR อาจเห็นสำไส้หรือNGขดอยู่ในช่องอก การทำ CT มักไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้แน่ชัด จำเป็นต้องทำ laparotomy or cavitary endoscopy ในการวินิจฉัย
Abdominal evaluation after blunt trauma
 ต้องประเมินทั้ง stability, associated injuries, physical findings ซึ่งควรประเมินทุกครั้งในผู้ป่วยกลุ่มนี้ คือ
- ตรวจพบ abdominal pain, tenderness, distention
- กลไกการบาดเจ็บและข้อมูลจากที่เกิดเหตุ บ่งบอกว่าเป็นการบาดเจ็บที่รุนแรง
- การบาดเจ็บที่บริเวณ lower chest, pelvis
- High speed collision
- ผู้ป่วยที่อายุมาก มีโรคประจำตัวที่มีความเสี่ยง หากได้รับการวินิจฉัยล่าช้า
- มี distracting injury เช่น long bone fracture
- Alteration of conscious
- Pain-masking drug เช่น แอลกอฮอล์

Techniques of evaluation
1. Physical examination : 
 Look for abrasion/contusion wound
 Serial  examination and observe for at least 24 hr including Hct + V/S
2. Plain radiographs : มีข้อจำกัดและไม่คุ้มค่าในการบาดเจ็บแบบ blunt เนื่องจากไม่สามารถวินิจฉัย hemoperitoneum ได้ นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่มี hollow visceral injury อาจไม่พบ free air under diaphragm ได้ แต่ pelvic film มีประโยชน์ เนื่องจากทำให้วินิจฉัยได้รวดเร็วขึ้น ไม่สับสนกับ retroperitoneal bleeding
3. Screening examinations for abdominal injury : ทั้ง DPL (diagnostic peritoneal lavage)  และ FAST (Focused assessment with sonography for trauma) สามารถวินิจฉัย hemoperitoneum ได้ แต่ไม่สามารถบอก etiologyได้
    Positive DPL  aspiration of 10 ml fo free-flowing blood, RBC > 100,000/cc, WBC > 500/cc, food/bile content, amylase > 175u/cc
  DPL สามารถทำได้ 2 วิธี โดยจะเลือกตำแหน่ง 2 FB เหนือหรือใต้สะดือก็ได้ ยกเว้น ในpelvic fx และpregnancy ต้องทำเหนือสะดือเท่านั้น  (สามารถตรวจว่ามีเลือดในท้องได้ เมื่อมีเลือดมากกว่า 25 cc)
• open DPL  - ฉีดยาชาบริเวณที่จะลง incision จากนั้นเปิดผิวหนังยาวลงมาประมาณ 4-5 cm เมื่อเจอเfascia ใช้แคลมป์หนีบ rectus fascia ไว้ เพื่อให้มองเห็น perioneum ชัด เย็บ purse-string บน peritoneum  เปิด peritoneum ในรอยเย็บ purse-string  ใส่สายcatheterลงไปใน ช่องท้อง  ดูดเลือดออกมาอย่างน้อย 10 ml ถ้าไม่ได้เลือด ก็ให้ใส่น้ำเกลือลงไป 1 ลิตร  แล้วให้ไหลออกมาเองตามแรงโน้มถ่วง อย่างน้อย 200 cc
• closed DPL
FAST ทำได้เร็วภายใน 3 นาที ทำได้หลายครั้ง แต่เป็น operator-dependent และไม่เหมาะต่อการประเมิน retroperitoneal injury ปริมาณเลือดที่จะวินิจฉัยได้ไม่แน่นอน แต่มากกว่าการทำ DPL ทำใน 4 areas คือ perisplenic, perihepatic, pelvic, and pericardial ซึ่งไม่ว่าเลือดจะออกมาจากที่ไหน แต่ตำแหน่งที่พบ FAST ให้ผลบวกมากที่สุด คือ perihepatic view (Morison pouch) ถ้าผลเป็นลบก็ยังไม่สามารถ R/O injury ได้ โดยทั่วไปมัก repeat อีกครั้ง 6 ชม.หลังทำครั้งแรก ร่วมกับการตรวจร่างกายซ้ำ
4. Organ- specific diagnosis บอกได้ทั้ง abdomen + retroperitoneum และสามารถคำนวณปริมาณของเลือดได้ด้วย


EVALUATION OF THE ABDOMEN AFTER PENETRATING TRAUMA
Stab wounds:  anterior abdomen  physical examination, DPL, local wound exploration
- โดย positive DPL นั้น ส่วนใหญ่ใช้ RBC 10,000-20,000/cc ใน stab wound
- ควรสังเกตอาการต่ออย่างน้อย 12-24 ชม.ในผู้ป่วยที่ทำ DPL ทุกราย
- การทำ digital probing of the wound or radiographic trajectogram with contrast material ไม่แนะนำ เพราะมี miss injury ได้
- ถ้าทำ local wound exploration แล้วไม่เห็นการบาดเจ็บที่ anterior fascia อาจให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ แต่ถ้ามีการบาดเจ็บ ให้ทำ DPL ต่อ ถ้า DPL fluid ไม่ออกมาจากแผล หรือ ให้ผลลบ สามารถสังเกตอาการผู้ป่วยได้
Gunshot wounds:
- สิ่งสำคัญคือต้องประเมินให้ได้ว่ากระสุนผ่านเข้าไปใน peritoneal cavity หรือไม่
- ถ้าเป็น transabdominal gunshot wound ซึ่งอาจตรวจเจอรูกระสุนทั้งหน้าและหลังท้อง แต่ถ้าเจอแค่รูเดียว อาจ x-ray chest, pelvis, and abdomen เพิ่มเติม  จำเป็นต้องผ่าตัด
- ถ้าหากเป็น tangential injury หรือ โดนยิงหลายนัด อาจไม่สามารถบอกวิถีกระสุนที่ชัดเจนได้ จึงไม่สามารถบอกได้แน่ชัดว่าอวัยวะใดได้รับบาดเจ็บ ดังนั้น อาจเลือกทำการผ่าตัดเลย สังเกตอาการอย่างใกล้ชิดหรือทำ DPL ก็ได้ แล้วแต่กรณีโดยpositive DPL  pink tinge, RBC > 5,000/L
- CT ไม่สามารถบอกอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บได้แน่ชัด ผู้ป่วยที่ positive CT ต้องทำ diagnostic laparotomy
- FAST negative cannot exclude injury แต่ positive FAST มี PPV>90%

Management of Abdominal injury
 Laparotomy – ถือเป็น gold standard สำหรับการรักษาการบาดเจ็บในช่องท้อง ซึ่งมีข้อบ่งชี้ในการรักษาดังนี้
Blunt injury:
- Absolute indication
1. Ant. Abdominal injury + hypotension
2. Abdominal wall disruption
3. Peritonitis
4. Free air on CXR
5. CT - diagnosed injury requiring surgery e.g. pancreatic transaction, duodenal rupture
- Relative indication
1. Positive DPL/FAST in stable patient
2. Solid visceral injury in stable patient
3. Hemoperitoneum on CT without clear source
Penetrating injury:
- Absolute indication
1. Injury to abdomen , back, and flank + hypotension
2. Abdominal tenderness
3. GI evisceration
4. Positive DPL
5. High suspicion for transabdominal trajectory in GSW
6. CT - diagnosed injury requiring surgery e.g. pancreas, ureter
- Relative indication
1. Positive local wound exploration in stab wound 
Nonoperative management of blunt trauma – เนื่องจากการมี CTเข้ามาช่วย ทำให้สามารถR/Oการบาดเจ็บที่ต้องผ่าตัดออกไปได้ แต่ทั้งนี้ก็ขึ้นอยู่กับการประเมินของแพทย์ศัลยกรรมด้วย

กระทู้ล่าสุด | หน้ารวมหมวด
คำตอบ


* ต้องการตอบกระทู้ กรุณาลอกอิน

 
สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทยศูนย์เอรวัณสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทยAmerican College of Emergency Medicineโรงพยาบาลรามาธิบดี