ภาวะโพแทสเซียมต่ำจากไทรอยด์เป็นพิษ/Ext กวี ลิ้มสมุทรเพชร

โดย admin | วันที่ 04.08.2014 | เปิดดู 20355 | ตอบ 0 | แจ้งลบ

ภาวะโพแทสเซียมต่ำจากไทรอยด์เป็นพิษ
(Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis)
กวี  ลิ้มสมุทรเพชร, นักศึกษาแพทย์ชั้นปี 6
ไชยพร ยุกเซ็น พบ., อาจารย์
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พบ., อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล

ตัวอย่างผู้ป่วย  
 ผู้ป่วยชายไทย อายุ 32 ปี มาด้วยอาการขาอ่อนแรง ทั้งสองข้าง 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล อาการอ่อนแรงเกิดขึ้นขณะเดินลงจากรถโดยสาร ผู้ป่วยล้มลงทันที แล้วลุกไม่ขึ้นต้องให้เพื่อน อุ้มกลับบ้าน ไม่มีประวัติอุบัติเหตุหรือศีรษะกระแทก หลังจากนั้นผู้ป่วยนอนพัก ไป 6 ชั่วโมง เริ่มรู้สึกว่าขยับตัวไม่ได้ แขนเริ่มอ่อนแรง ไม่มีแรงที่จะพลิกตัว ผู้ป่วยรู้ตัวดีตลอด ไม่มีไข้ ไม่มีปวดศีรษะ ไม่เคยมีอาการแบบนี้มาก่อน ก่อนหน้านี้แข็งแรงดี ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีประวัติคนในครอบครัวมีอาการเหมือนผู้ป่วย ผู้ป่วยให้ประวัติว่าเมื่อ 2 สัปดาห์ก่อน มีอาการถ่ายเหลว 2 วัน ถ่ายประมาณ 5 ครั้งต่อวัน อุจจาระไม่มีมูกเลือดปน
 ตรวจร่างกายแรกรับ พบว่ามีอ่อนแรงที่ขา โดยตรวจพบกล้ามเนื้อส่วนต้นอ่อนแรงมากกว่าส่วนปลายและเป็นทั้งสองข้างเท่าๆ กัน คือ ส่วนต้นเกรด 0/5 และส่วนปลายเกรด 3/5 ลำตัวขยับไม่ได้ เกรด 0/5 และแขนทั้งสองข้างอ่อนแรงเท่าๆ กัน โดยส่วนต้นเกรด 2/5 และส่วนปลายเกรด 4/5 เคาะรีเฟลกซ์ไม่มีปฏิกิริยาเลยทั้งแขนและขา ส่วนตรวจร่างกายระบบอื่นๆ รวมทั้งสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติทั้งหมด
 แพทย์ได้ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นได้แก่ ค่าเกลือแร่ต่างๆ ในเลือด ระหว่างที่รอผลนั้น   ผู้ป่วยเริ่มขยับคอไม่ได้ บ่นหายใจเหนื่อยมากขึ้น กลืนลำบาก ตรวจร่างกาย ไม่พบGag reflex (ตอนแรกรับพบ gag reflex) ค่าความเข้มข้นออกซิเจนในเลือดที่ปลายนิ้ว 97% แพทย์วินิจฉัยเบื้องต้นว่าผู้ป่วยกำลังจะมีกล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจล้มเหลว จึงได้ทำการใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ 
 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นพบว่า มีระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำ  1.65 mmol/L (ค่าปกติ3.5-5.1 mmol/L) ส่วนระดับเกลือแร่อื่นๆ ได้แก่ โซเดียม, คลอไรด์, ไบคาร์บอเนต, แมกนีเซียม, ฟอสเฟต และน้ำตาลอยู่ในระดับที่ปกติ  แพทย์จึงได้ทำการรักษาเบื้องต้นโดยการให้ โพแทสเซียมทางเส้นเลือดดำ    และมอนิเตอร์คลื่นไฟฟ้าหัวใจตลอดเวลา  นอกจากนี้แพทย์ได้ส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุของภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ได้แก่  UrineK 5.44 mmol/L, Urineosm 498 mosm/kg, Serumosm 299  mosm/kg, FT3 19.03 pg/ml (ค่าปกติ 1.7-3.7  pg/ml), FT4 4.86   ng/ml (ค่าปกติ 0.7-1.48  ng/ml), TSH  < 0.0038  uIU/ml (ค่าปกติ 0.35-4.94  uIU/ml) สำหรับค่า UrineK, Urineosm, Serumosmนั้นต้องใช้เวลานาน 1-2 วันกว่าจะได้ผล   ซึ่งค่าที่ได้นั้นเมื่อเอามาคำนวณหา Transtubular Potassium Gradient (TTKG) จะช่วยบอกสาเหตุของการทำให้เกิดภาวะโพแทสเซียมต่ำได้ว่าเกิดจากการสูญเสียทางไตหรือทางระบบอื่นๆ การวินิจฉัยผู้ป่วยรายนี้ จากประวัติ ตรวจร่างกายและห้องปฏิบัติการ อาการอ่อนแรงของผู้ป่วยเกิดจากภาวะระดับโพแทสเซียมต่ำที่มีต้นเหตุจากไทรอยด์เป็นพิษ Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis

อภิปราย
 ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการอ่อนแรงที่ขาเท่าๆ กันทั้งข้างและค่อยๆ อ่อนแรงที่ลำตัวและแขนตามลำดับ (Generalized symmetrical weakness) สาเหตุที่เป็นไปได้มีดังนี้
 1) ภาวะเสียสมดุลของเกลือแร่ เช่น ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ (Hypokalemia) ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มีอาการเข้าได้ทั้งหมด โดยอาการอ่อนแรงอาจจะเริ่มอ่อนที่ขาขึ้นมาตามลำตัวและแขน มีกล้ามเนื้อส่วนต้นอ่อนแรงมากกว่ากล้ามเนื้อส่วนปลายและเป็นทั้งสองข้างพอๆ กัน deep tendon reflex ลดลงหรือไม่พบ อาการอ่อนแรงสามารถเกิดขึ้นได้อย่างฉับพลัน เช่นใน Hypokalemic periodic paralysis และอาจเป็นมากจนทำให้กล้ามเนื้อช่วยหายใจล้มเหลวและเสียชีวิตได้
 2) Demyelinating diseases เช่น Guillain–barré syndrome อาการของผู้ป่วยมักจะเริ่มอ่อนที่ขาขึ้นมาตามลำตัวและแขน มีกล้ามเนื้อส่วนต้นอ่อนแรงมากกว่ากล้ามเนื้อส่วนปลายและเป็นทั้งสองข้างพอๆ กัน deep tendon reflex ลดลงหรือไม่พบ มักจะมีประวัติการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจหรือระบบทางเดินอาหารก่อนหน้านี้ 2-4สัปดาห์ สิ่งที่ผู้ป่วยรายนี้ไม่เข้ากับโรคนี้คืออาการอ่อนแรงเป็นค่อนข้างฉับพลันและเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ค่อนข้างเร็ว ส่วนใหญ่อาการอ่อนแรงของ Guillain–barré syndrome จะค่อยๆ เป็นมากขึ้นโดยใช้เวลาเป็นวันถึงสัปดาห์
 3) โรคความผิดปกติระหว่างปลายประสาทกับกล้ามเนื้อ (Neuromuscular junction disease) เช่น Myasthenia gravis มักจะมาด้วยอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อเล็กๆก่อน (เช่น มีหนังตาตก มองเห็นภาพซ้อน) ส่วนกล้ามเนื้ออื่นๆ (เช่นคอ แขน ขา เป็นต้น) ก็อาจแสดงอาการอ่อนแรงได้ โดยอาการจะค่อยๆ เป็นมากขึ้น ยิ่งใช้กล้ามเนื้อมากยิ่งอ่อนแรงมาก ถ้าพักแล้วจะดีขึ้น ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะมีประวัติเป็นมาหลายวันจึงจะมาพบแพทย์ ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ไม่มีอาการเหมือน
ภาวะโพแทสเซียมต่ำจากไทรอยด์เป็นพิษ
Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis (THPP)
 TTHP พบได้บ่อยในคนเชื้อชาติเอเซีย เพศชายพบได้บ่อยกว่าเพศหญิงด้วยอัตราส่วน 4-20:1 เป็นภาวะโพแทสเซียมต่ำที่มีสาเหตุจากไทรอยด์เป็นพิษ ภาวะโพแทสเซียมต่ำนี้จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงเกิดขึ้น โดยจะมีอาการอ่อนแรงที่กล้ามเนื้อส่วนต้นมากกว่าส่วนปลาย อาการอ่อนแรงมักจะเป็นชั่วคราว และสามารถเกิดขึ้นซ้ำๆ ได้ ความรุนแรงของกล้ามเนื้ออ่อนแรงจะสัมพันธ์กับระดับโพแทสเซียมที่ต่ำลง THPP นี้เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุดของโรคคอพอกตาโปน (Graves' disease)  แต่ก็สามารถเกิดได้จากสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้มีภาวะไทรอยด์เป็นพิษ เช่น โรคคอพอกตะปุ่มตะปั่ม (Toxic nodular goiters)

พยาธิกำเนิด
 แม้ว่าพยาธิสรีรวิทยาของ THPP จะยังไม่ทราบแน่นอน แต่พบว่าผู้ป่วย THPP นั้นไม่ได้มีระดับโพแทสเซียมทั้งร่างกายต่ำทั้งๆ ที่ระดับโพแทสเซียมในเลือดนั้นต่ำลง ซึ่งอธิบายได้ว่าโพแทสเซียมในเลือดได้ถูกนำเข้าสู่เซลล์กล้ามเนื้ออย่างรวดเร็วระหว่างที่มีอาการ ไม่ได้เกิดจากการสูญเสียโพแทสเซียมไปทางอื่นๆ เช่นไต และลำไส้แต่อย่างใด มีทฤษฎีต่างๆ ได้พยายามอธิบายกระบวนการเกิดนี้ เช่น
ไทรอยด์ฮอร์โมนสามารถไปกระตุ้นการทำงานของ Na-K ATPase ซึ่งจะทำให้โพแทสเซียมเข้าเซลล์ ในงานวิจัยหนึ่งพบว่าในผู้ป่วย THPP นั้นสามารถกระตุ้นการทำของ Na-K ATPase ได้มากกว่าผู้ป่วยที่มีไทรอยด์เป็นพิษอย่างมีนัยสำคัญ บางทฤษฎีอธิบายว่า β-adrenergic ก็สามารถไปกระตุ้นการทำงานของ Na-K ATPase ได้ และไทรอยด์ฮอร์โมนก็ทำให้เพิ่มจำนวน β-adrenergic receptors ได้ด้วย ดังนั้นจึงเป็นเหตุผลอธิบายว่า ทำไมเวลาที่ผู้ป่วย THPP เจอเหตุการณ์ที่มีความเครียดหรือกดดันมากๆ จะมีอาการอ่อนแรง
ภาวะที่มีอินซูลินหลั่งออกมามากก็จะกระตุ้นให้โพแทสเซียมเข้าสู่เซลล์กล้ามเนื้อได้  จึงเป็นเหตุผลที่ผู้ป่วย THPP อาจแสดงอาการได้หลังจากที่ได้รับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูงๆ เพราะจะทำให้อินซูลินหลั่งออกมามาก

อาการและอาการแสดง
 THPP พบได้บ่อยในช่วงอายุ 20-50 ปี ลักษณะเด่นของโรคนี้คือมีกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่ส่วนต้นมากกว่าส่วนปลาย อาการจะเป็นชั่วคราวและสามารถเกิดขึ้นซ้ำๆได้ อาการส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน และมักเริ่มเป็นที่กล้ามเนื้อของขาก่อน กล้ามเนื้อที่คอและกล้ามเนื้อหายใจมักไม่ค่อยเป็น อาการอ่อนแรงจะเป็นเล็กน้อยหรืออัมพาตก็ขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของโพแทสเซียมที่ต่ำลง ระดับโพแทสเซียมที่ต่ำลงมากจะมีผลทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะและทำให้เสียชีวิตได้ อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงอาจเป็นอยู่เพียงไม่กี่ชั่วโมง หรือเป็นอยู่นาน 2-3 วันก็ได้ และมักจะดีขึ้นเองโดยเฉพาะถ้าได้รับประทานอาหารหรือผลไม้ที่มีเกลือโพแทสเซียมมากๆ ตรวจร่างกายดูการตอบสนองของรีเฟรกซ์ (Deep tendon reflex) จะลดลงหรือไม่ตอบสนองเลย
อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงเป็นพักๆ ในผู้ป่วยด้วยโรคนี้ไม่สัมพันธ์กับระยะเวลาหรือความรุนแรงที่ต่อมไทรอยด์เป็นพิษ ผู้ป่วยหลายรายมีอาการของไทรอยด์เป็นพิษน้อยมากจนตรวจไม่พบได้
ปัจจัยที่กระตุ้นได้แก่ การรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูง (เช่น ข้าว อาหารหวาน) การออกกำลังกายหนัก ความเครียดหรือความกดดัน การดื่มแอลกอฮอล์ การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนบน เป็นต้น
 คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) ใน THPP จะเป็นลักษณะของภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ โดยจะพบเป็น U wave, QRS widening, QT prolongation, T wave flattening, Sinus tachycardia, Tachyarrhythmia, Atrioventricular block และ arrest (ภาพที่1)


ภาพที่ 1[2]  EKG 12 lead  พบว่ามี Sinus tachycardia 100 bpm, prolonged PR intervals 240 ms, ST depression และ prolonged QT-U interval 440 ms
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
 หลังจากส่งตรวจค่าอิเล็กโทรไลต์เบื้องต้น พบว่ามีระดับโพแทสเซียมต่ำ ควรจะส่งตรวจอย่างอื่นเพื่อหาสาเหตุที่ทำให้ระดับโพแทสเซียมต่ำ ได้แก่ 
- ส่งตรวจระดับไทรอด์ฮอร์โมน (Free T3 , Free T4 , TSH) เพื่อวินิจฉัย THPP (ตารางที่ 1)
 - ส่งตรวจปัสสาวะ UrineK (spot), UrineK (24h), Urineosm, Serumosm เพื่อจะเอามาคิดค่า Transtubular Potassium Gradient (TTKG)


UrineK > 30 mEq/day or > 15mEq/L or TTKG > 7   --> แสดงว่ามีการสูญเสียทางไต
UrineK < 25mEq/day or < 15mEq/L or TTKG < 3    -->  แสดงว่ามีการสูญเสียทางอื่น ๆนอกเหนือจากไต เช่น ลำไส้ เป็นต้น
- อิเล็กโทรไลต์ อื่นๆ เช่น แคลเซียม ฟอสฟอรัส แมกนีเซียม เป็นต้น เพื่อหาสาเหตุอื่นๆ ที่อธิบายอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง

ตารางที่ 1[1]  ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในผู้ป่วย THPP
Serum
        Hypokalemia
        Free T4,  Free T3, TSH
        Hypophosphatemia
        Hypomagnesemia
         Creatine phosphokinase
        Normal acid–base balance
Urine
        Spot urine potassium excretion <20 mmol/L
        Potassium to creatinine ratio <2
        Transtubular potassium gradient <3
        Hypercalciuria
        Hypophosphaturia
        Urine calcium to phosphorus ratio >1.7
หมายเหตุ  TSH = thyroid-stimulating hormone; T3 = triiodothyronine;
T4 = thyroxine; = decrease;  =  increase.

การรักษา
 การรักษาTHPP ประกอบด้วย 2 ส่วน ดังนี้
ส่วนแรก เป็นการรักษาอย่างเร่งด่วนของภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำเพื่อให้ผู้ป่วยพ้นจากภาวะอันตรายจากโพแทสเซียมในเลือดต่ำอย่างรุนแรง เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือกล้ามเนื้อหายใจล้มเหลว การแก้ภาวะโพแทสเซียมต่ำจนปกติก็จะทำให้อาการอ่อนแรงต่างๆ หายไป อย่างที่ได้กล่าวไปแล้วว่า ผู้ป่วย THPP นั้นร่างกายไม่ได้ขาดโพแทสเซียม เพียงแต่เกิดจากการเคลื่อนที่ของโพแทสเซียมเข้าสู่เซลล์ ดังนั้นการให้โพแทสเซียมทางเส้นเลือดดำอย่างรวดเร็วนั้นอาจทำให้เกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงขึ้นมาจนเป็นอันตรายได้เช่นกัน จึงควรที่จะมอนิเตอร์คลื่นไฟฟ้าหัวใจตลอดเวลา 
 ถ้าระดับ โพแทสเซียมในเลือด อยู่ระหว่าง 3-3.4 mEq/L และผู้ป่วยสามารถกินได้ ก็สามารถให้ชดเชยทางปาก ด้วย KCl Elixir 40 mEq และติดตามระดับโพแทสเซียมในเลือด 4 ชั่วโมงหลังจากนั้น ถ้าระดับโพแทสเซียมต่ำมาก อาจพิจารณาให้ทางหลอดเลือดดำร่วมกับการชดเชยทางปาก โดยความเข้มข้นสูงสุดของโพแทสเซียมที่ให้ได้ทางหลอดเลือดดำเล็ก (Peripheral venous) เท่ากับ 40mEq/L และทางหลอดเลือดดำใหญ่ (Central venous) เท่ากับ 60 mEq/L และให้ด้วยอัตราเร็วสูงสุด 20mEq ต่อชั่วโมงทั้งทางหลอดเลือดดำเล็กหรือใหญ่
 ส่วนที่สอง  เป็นการป้องกันการเกิดซ้ำอีก โดยการทำให้ระดับไทรอยด์ฮอร์โมนปกติ  โดยทั่วไป จะรักษาด้วยการให้ยา Antithyroid medication และβ-blockers สำหรับ Antithyroid medication เช่น Propylthiouracil (100 mg) กิน 3 ครั้งต่อวันหรือให้เป็นMethimazole (10-20 mg) กิน 1 ครั้งต่อวัน ยาในกลุ่มนี้จะทำให้ไทรอยด์ฮอร์โมนอยู่ในระดับปกติ ซึ่งจะทำให้ไม่เกิดอาการซ้ำอีก และควรจะรักษาต้นเหตุที่ทำให้เกิดภาวะไทยรอยด์เป็นพิษ ใน Graves’ disease, Toxic nodular goiter เป็นต้น ด้วยการให้รังสีไอโอดีน 131 หรือการผ่าตัดไทรอยด์ สำหรับ β-blockers เช่น Propranolol (10-20 mg) ให้กิน 3 ครั้งต่อวัน ยาในกลุ่มนี้จะช่วยแก้ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงในช่วงแรก และยังช่วยป้องกันการเกิดซ้ำอีกด้วย    

สรุป
 ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการอ่อนแรง เป็นทั้งสองข้างเท่าๆกันและกล้ามเนื้อส่วนต้นอ่อนแรงมากกว่าส่วนปลาย โดยตรวจพบว่ามีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ควรส่งตรวจทางห้องปฏิบัติเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุ โดยเฉพาะภาวะโพแทสเซียมต่ำจากไทรอยด์เป็นพิษ (Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis; THPP)  ซึ่งพบได้บ่อยในคนเอเซีย และพบในเพศชายมากกว่าหญิง มีลักษณะเด่นคือ ผู้ป่วยจะมีประวัติอาการอ่อนแรงเป็นชั่วคราวและเป็นๆ หายๆ และมักจะมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อส่วนต้นมากกว่าส่วนปลาย ผู้ป่วย THPP ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการแสดงของไทรอยด์เป็นพิษชัดเจน ซึ่งต้องใช้ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการช่วย แม้ว่าพยาธิสรีรวิทยาของ THPP จะยังไม่ทราบแน่ชัด แต่ก็พบว่าระดับโพแทสเซียมในเลือดทั้งร่างกายนั้นไม่ได้ขาด เพียงแต่เกิดจากการเคลื่อนที่ของโพแทสเซียมเข้าสู่เซลล์ ซึ่งมีหลายการศึกษาอธิบายว่า Na-K ATPase เป็นตัวหลักที่ทำให้เกิดกระบวนการเหล่านี้  สำหรับการรักษานั้นต้องแก้ไขภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำก่อน โดยต้องระวังหากให้โพแทสเซียมเร็วหรือมากเกินไปอาจทำให้เกิดอันตรายจากภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงแทนได้ การป้องกันการเกิดซ้ำรักษาโดยทำให้ระดับไทรอยด์ฮอร์โมนอยู่ในเกณฑ์ปกติและพยายามเลียกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นให้เกิดอาการเช่น การรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูง    การออกกำลังกายหนัก ความเครียดหรือความกดดัน การดื่มแอลกอฮอล์  เป็นต้น

อ้างสารอ้างอิง
1.  Pothiwala P, Levine SN. Thyrotoxic periodic paralysis: A Review. Journal of intensive care medicine. 2010; 25:71-77: Available from: URL: http://jic.sagepub.com/content/25/2/71.html
2. Goldberger ZD. An electrocardiogram triad in thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis 2007;115:e179-e180 : Available from: URL: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/115/6/e179
3. Phakdeekitcharoen B, Ruangraksa C, Radinahamed P. Hypokalemia and paralysis in Thai population. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:2013-2018.
4. Gibbs MA, Tayal VS. Electrolyte disturbances. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical. 6th edition. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006:1937-1939.
5. บรรยง ภักดีกิจเจริญ. ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำและสูง ใน ทศพล ลิ้มพิจารณ์กิจ, ศศิโสภิณ เกียรติบูรณกุล, สมนึก สังฆานุภาพ. อายุรศาสตร์ฉุกเฉิน. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพ: บริษัทสร้างสื่อ จำกัด; 2550: 427-436.
6. อรรถสิทธิ์ เวชชาชีวะ. อัมพาตตอนตื่นนอนเช้า: เรียนอายุรศาสตร์จากกรณีผู้ป่วยเล่ม 1: ดาวน์โหลดได้ที่: http://www.athasit.com/book/download/23

กระทู้ล่าสุด | หน้ารวมหมวด
คำตอบ


* ต้องการตอบกระทู้ กรุณาลอกอิน

 
สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทยศูนย์เอรวัณสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทยAmerican College of Emergency Medicineโรงพยาบาลรามาธิบดี